Giovedì 05 Dicembre 2019

Fiorelli
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Trattamento fallito. II classe - herbst

Allora comincio io.
Non so se sono il primo al mondo a pubblicare un proprio caso andato male. Spero di non essere il solo che vorrà postare quì dentro, ci vuole coraggio, ma neanche il più bravo degli ortodontisti ha solo casi buoni (non intendo perfetti e bellissimi, ma semplicemente accettabili).
Esistono i fallimenti, e da questi dobbiamo imparare, ancora di più che dai trattamenti ideali.

Questo caso che vi presento, è stato effettivamente uno dei miei maggiori mal di pancia della carriera. Difatti, anche se è un trattamento iniziato nel 95, e mai più rivisto da me, l'ho ritrovato nei miei archivi in un attimo.

Era un'adolescente di 13 anni, con menarca appena avvenuto. Una II classe grave per la quale decisi di iniziare con urgenza un trattamento con Herbst. Anche le foto fanno veramente schifo. Infatti, all'epoca avevo appena acquistato la mia prima macchina fotografica digitale e i risultati, soprattutto visti ora, erano veramente scadenti.



Ultima modifica di:  Fiorelli
2009-04-05 11:20:08

Giorgio

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

http://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/comanducci-front1.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/comanduccild1.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/comanduccils.jpg
Non so perchè non mi ritrovo in archivio foto del viso e radiografie, ma penso quello che vedrete vi sarà sufficente. Le prime foto sono state fatte con quattro attacchi sopra. Forse, messi gli attacchi, mi sono ricordato di non averle fatte e le ho fatte. La cosa mi da molto l'idea di un trattamento iniziato in fretta e furia.
Gli attacchi sono stati messi perché volevo allineare il 22, che era troppo linguale, durante l'avanzamento con l'Herbst.


Giorgio

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

http://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-f2.jpghttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-ld2.jpghttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-ls2.jpg
Quì vedete l'applicazione dell'herbst. Già in queste foto, con il senno di poi, vedo una parte della ragione del fallimento. Ma di certo allora non ne avevo consapevolezza.
Per oggi non posto altro. Vi voglio lasciare, spero, con un po di curiosità.


Giorgio

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Il trattamento con l'Herbst ha avuto molti problemi per via del morso profondo, che ho trattato nel frattempo, e della posizione linguale dei quarti inferiori che interferivano con la funzione del sistema cerniera-pistone.

La terapia con Herbst mi è durata quasi due anni invece dei soliti dodici mesi.


Giorgio

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

http://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-ls3.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-ld3.JPG
Qui vedete la situazione poco prima che l'Herbst fosse tolto.


Giorgio

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Da queste foto di fine Herbst, non direi che la situazione sia terribile. Come vi ho scritto sopra, il trattamento con Herbst si è prolungato soprattutto per le continue rotture dell'apparecchio, dovute in gran parte alla posizione troppo linguale di 34 e 44.
A questo punto si toglie l'Herbst. Faccio una premessa, in quegli anni avevo la richiesta da parte di Ormco, che distribuiva allora "Biomechanics in Orthodontics" di fare dei trattamenti utilizzando il loro attachi Orthos e archi in CuNiTi. Quindi pensai bene appena smontato l'Herbst di allineare con questi archi (gli attacchi invece sono degli standard edgewise),


Giorgio

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

http://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-f4.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-ld4.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-ls4.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-os4.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-oi4.JPG
In sostanza un tentativo di allineamento con arco continuo e filo superelastico.
Senza alcun controllo di unità attive/passive e soprattutto visto il trattamento con Herbst nessuna attenzione a stabilizzare l'occlusione in una I classe alcuanti precaria.


Giorgio

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paolamerlo
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Come specifichi dopo è abbastanza evidente che la non iniziale correzione del morso profondo impedisce un efficace avanzamento mandibolare. Altri aspetti non ne identifico. Non conosciamo le caratteristiche scheletriche della paziente.

Inoltre l'avanzamento mandibolare, oltre a non essere completo, non produce un ingranaggio soddisfacente, almeno in questa immagine.


Paola

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Non hai visto niente, fino a quì ero poco contento ma non disperato.
Continuiamo poi...


Giorgio

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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Dunque facciamo il punto:
La II classe - è in larga parte corretta, anche se ciò è avvenuto molto faticosamente, per l'interferenza del morso profondo e dello scissor bite 24/34. Ho dei rapporti molari di classe I, canina leggera II classe. Ho degli spazi nell'arcata superiore che mi dovrebbero consentire il recupero della classe canina. Metto degli archi di allineamento per dare allineamento e una migliore forma di arcata.
Prima che io vada avanti, c'è qualcosa che non vi piace, e che fareste diversamente da quanto io ho fatto a suo tempo?



Ultima modifica di:  Fiorelli
2009-04-07 13:41:36

Giorgio

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

http://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-f5.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-ls5.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/cf1-ld5.jpg
Quì siamo a otto mesi dalla fine del trattamento con Herbst.
La seconda classe tende a recidivare in maniera pesante, soprattutto a destra. Anche il morso profondo recidiva. Cerco di mettere in atto una meccanica, basata su elastici di II, per cercare di compensare dentalmente la recidiva scheletrica sagittale. Ci sono delle leve da intrusione dei frontali superiori per recuperare
l'overbite.
Oltre ai problemi di recidiva, comincio ad avere dei problemi di collaborazione della paziente, l'igiene è a livello pessimo e ho dovuto sospendere un paio di volte il trattamento togliendo tutti i fili per qualche settimana.
Ho molti dubbi che gli elastici di II vengano utilizzati come richiesto.

La fine del trattamento sarà immessa la settimana prossima.
Intanto auguri di Buona Pasqua a tutti.


Giorgio

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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

E' con grande pena che immetto queste ultime immagini. Per diversi mesi ho tentato di lottare contro la recidiva sagittale e del morso profondo, ma poi ho dovuto mollare perché tutto mi sembrava inutile, inoltre, ero preoccupato per delle carie iniziali (che vedete in foto) dovute alla cattiva igiene. Gli spazi nell'arcata inferiore erano dovuti ad un tentativo in corso di vestibolarizzare gli incisivi.
Credo che sia il più grande insuccesso in ventisei anni di lavoro, ma nonostante dica ciò ho abbastanza vergogna a farvelo vedere.
Domande
Che cosa possiamo imparare da questo caso?
Avete mai avuto fallimenti di queto calibro?

http://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/img0037-3.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/img0039-3.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/img0040-3.JPGhttp://www.libra-ortho.com/it/components/com_agora/img/members/3/img0041-3.JPG


Giorgio

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de zante
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

buona nottee buon anno, mi sono iscritto da poco dopo aver visto le incredibili biomeccaniche utilizzate.Mi chiamo Luca e sono specialista della Federico II di Napoli. Complimenti per la condivisione di questo tuo " insuccesso".Vorrei chiederti, se possibile, di postare le foto dell'inizio e del fine terapia con Herbst. Grazie.
luca


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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Ciao Luca, benvenuto e auguri! Mi fa piacere di averti con noi.
Le foto che chiedi tu sono sostanzialmente quelle postate per seconde e per terze.


Giorgio

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de zante
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Grazie.Se mi consenti vorrei darti un mio parere sulla ragione del fallimento della terapia. A mio avviso hai smontato l'herbst senza aver corretto la IIa Classe completamente. La disto-inclinazione dei sesti superiori e la palato-versione del gruppo frontale superiore hanno riportato indietro la mandibola. Nei nuovi herbst vi è uno slot dal quale far partire un arco che sarebbe stato utile per intrudere e vestibolarizzare gli incisivi sup.Questo ti avrebbe consentito di riattivare l'herbst.
Nei deep bite, l'avanzamento della mandibola lascia un grande spazio occlusale distale ,motivo per cui uso mettere piani occlusali in composito ( un pò come hai fatto per il tuo caso di IIa adulto) per contrastare la forza della muscolatura masticatoria che si scarica sulla dentatura.

luca


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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Beh Luca, direi che i tuoi  sono punti alquanto ragionevoli. Però c'è da dire che:
1) meccaniche intrusive erano state utilizzate per lungo tempo prima e durante il trattamento con Herbst (i tubi posteriori li ho sempre avuti:)) e il morso era stato portato ad un ovb ragionevole. 2)la correzione della II classe era insufficiente quando ho tolto l'Herbst, ma lo stesso era stato portato 24 mesi invece dei soliti 12.
3) I molari erano disto inclinati, ma perché lo erano così tanto? (in particolare a dx).

Io credo che le ragioni di questo fallimento siano molte, per me le più importanti sono:

1) linguo posizione dei quarti inferiori che non permettevano un corretto funzionamento della cerniera.
2) utilizzazione dell'arco continuo inferiore post herbst (che ha peggiorato l'ovb)
3) non controllo dell'occlusione posteriore (come hai segnalato tu) e, per finire,
4) Scarsa risposta biologica a livello muscolare e scheletrico (non tutte le terapie funzionali e/o ortopediche funzionano nello stesso modo in ogni paziente).


Giorgio

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de zante
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Perdono, non avevo visto le foto dell'herbst con la fissa.
Per quanto concerne l'intrusione, intendevo intrusione e vestibolarizzazione, per potere ottenere una iperprima canina.
La disto inclinazione molare è secondo me dovuta alla mancanza di supporto posteriore.Nei casi con Herbst spesso dopo 2 settimane si evidenzia overbite e overjet nonostante tu abbia fatto costruire l'apparecchio in testa a testa incisivo. OVB e OVJ sono tanto maggiori quanto maggiore è la distalizzazione dei settori posteriori superiori e quanto maggiore è lo spazio occlusale tra i molari posteriormente. Il riscontro della maggiore disto-inclinazione a dx penso possa essere dovuto al  lato di masticazione preferenziale.


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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Anche se quanto riporti a riguardo dell'occlusione è corretto, in generale non credo che si applichi al mio caso, in quanto la recidiva dell'oberbite/overjet è avvenuta in diversi mesi ed in presenza di un contatto posteriore.
Le mie idee sulle cause le ho postate sopra. Vi prego di riflettere sul ruolo dei quarti inferiori in posizione linguale: quando montai l'Herbst, mi resi conto del problema: la cerniera inferiore in posizione linguale faceva sì che la paziente masticasse sui pistoni. Io credo che in queste condizioni l'efficacia  del sistema sia veramente ridotta. Il mio errore più grave è stato quello di non sospendere la terapia con Herbst, correggere la posizione dei quarti e rifare l'Herbst. Non l'ho fatto perchè pensavo di cavarmela lo stesso,  e la ragazza era già nel picco di crescita.


Giorgio

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elisa
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Buongiorno dottor Fiorelli,
navigando in rete per attingere gratuitamente informazioni generali sull' herbst, ho avuto la gradita sorpresa di leggere del suo fallimento. Mi perdoni l' aggettivo  " gradita " che non è riferito al fallimento, bensì all' umiltà con cui ne parla. Io mi occupo do ortodonzia, sono un tecnico che cerca di crescere e imparare e sebbene molti suoi colleghi (non so lei) neghino queste informazioni prevalentemente cliniche ai tecnici, io ritengo che una conoscenza più profonda dei perchè e per come, aiutino anche noi ad evitare errori e a correggerli.Dalla sua esperienza ho imparato anch io qualcosa che mi servirà a conoscere meglio ciò che nel mio futuro (spero vicino) laboratorio si produrrà.La ringrazio per aver osato esporsi.
Con simpatia Elisa


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Fiorelli
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Re: Trattamento fallito. II classe - herbst

Cara Elisa,

Grazie del tuo intervento (sul forum ci diamo tutti del tu), che mi ha dato lo spunto per tornare nel forum dopo tanto.
In effetti sono pochi coloro che fanno vedere i propri errori, ma non dubitare, ne facciamo tutti. Come vedi avevo invitato altri a seguirmi, ma sono rimasto solo :-)

Auguri per il tuo laboratorio e torna a trovarci.
Giorgio


Giorgio

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